lit

PSYCHIAT. POL., ROK 1971, T. V, Nr 3
Janusz Krzyżowski, Jadwiga Skaryszewslca-Sawicka,
Kazimierz Marcjan

PROFILAKTYCZNE DZIAŁANIE SOLI LITU

W PSYCHOZACH AFEKTYWNYCH

Z Kliniki Psychiatrycznej AM w Warszawie

Zastosowanie soli litu do leczenia zaburzeń psychicznych ma już dość odległą historię. Po raz pierwszy w 1949 roku Cade (5) zaobserwował skuteczność działania litu w leczeniu pobudzenia u pacjentów chorych psychicznie. Następne doniesienia z lat pięćdziesiątych i sześdziesiątych wskazują na tłumiące działanie litu w stanach maniakalnych. Dopiero jednak stwierdzenie profilaktycznego działania litu u chorych z zespołami maniakalnymi i depresyjnymi spowodowało znaczny wzrost zainteresowania tym preparatem.

Pierwsze pełne doniesienia dotyczące farmakologii litu pochodzą od Schou (18, 24), Kruhoffera i innych (14). Zwłaszcza pierwszy z autorów obszernymi monografiami i wszechstronnym opracowaniem zagadnienia przyczynił się do popularyzacji stosowania soli litu w psychiatrii (22, 25). Mimo nadzwyczaj entuzjastycznych ocen w stosowaniu litu w profilaktyce stanów maniakalno-depresyjnych szersze zastosowanie lek ten znalazł głównie w krajach skandynawskich, Austrii i Anglii. Zasadniczym powodem utrudniającym szersze rozpowszechnianie litu w psychiatrii jest jego znaczna toksyczność i mała rozpiętość między dawką terapeutyczną i toksyczną. Jako drugi powód powściągliwości w stosowaniu litu podaje się jego odmienność w użyciu i porównaniu z wzorem przyjętym w czasie stosowania neuroleptyków i tymoleptyków.

Gonzales i Lauter (11) przedstawiają następujące czynniki odróżniające lit od dotychczas znanych neuroleptyków i tymoleptyków:

1. Podczas gdy neuroleptyki i tymoleptyki stosuje się w różnorakich postaciach zaburzeń psychicznych, to leczenie litem skuteczne jest w psychozach z zespołami maniakalnymi i depresyjnymi.

2. Neuroleptyki i tymoleptyki w określonych dawkach powodują tłumienie pobudzeń i objawów psychotycznych lub podwyższanie nastroju. lit natomiast działając zarówno w stanach maniakalnych jak i depresyjnych wykazuje niespotykane dotychczas działanie "normotymiczne" (Schou).

3. Podczas gdy leczenie profilaktyczne tymoleptykami a nawet neuroleptykami jest częstokroć poddawane w wątpliwość, to w przypadku litu podkreśla się tę właśnie cechę.

FARMAKOLOGIA SOLI LITU

Lit należy do grupy metali lekkich. W przyrodzie spotyka się go w wodach mineralnych, w wodzie morskiej. Wykazuje działanie pobudzające lub hamujące procesy enzymatyczne. Najbardziej zbliżony jest do sodu. Podobnie jak sód przenikając przez błonę komórkową zajmuje jego miejsce doprowadzając często do niedoborów sodu. W przypadku psychoz, gdzie przepuszczalność błon komórkowych jest wyraźnie wzmożona, proces ten ma poważne znaczenie i niedobory sodu muszą być pokrywane wzmożoną jego podażą (15, 19). Ponadto lit przez intraneuralną inaktywację katecholamin doprowadzić może do zmniejszenia substancji sympatykomimetycznych w adrenergicznych receptorach (17). Lit resorbowany jest z jelit prawie w całości. Różne tkanki wykazują różne tendencje do jego koncentracji. Koncentracja litu (w normie i w czasie leczenia w płynie rdzeniowo-mózgowym jest 2-4 razy mniejsza niż w surowicy krwi (4, 25). Natomiast w ślinie jest około 2 razy większa (28). Wydalanie litu odbywa się głównie przez nerki. Wtórna resorbcja w kanalikach jest odwrotnie proporcjonalna do zawartości jonów sodu. Dlatego w przypadkach względnego niedoboru sodu dojść może drogą wtórnej absorbcji do kumulowania soli litu i następnie zatrucia (20, 25).

ZASTOSOWANIE LITU W PSYCHIATRII

W stanach maniakalnych terapeutyczna skuteczność litu stwierdzana była w 80% przypadków. Wyniki takie podaje wiele autorów, a wśród nich i ci, którzy stosowali "proste lub "podwójne ślepe próby" (9,15, 27). Podkreśla się jednak, że najbardziej celowe jest stosowanie litu w przypadkach z częstymi nawrotami faz, o przewlekającej się niezbyt nasilonej symptomatyce. W ciężkich przypadkach manii zaleca się stosowanie leczenia rutynowego neuroleptykami.

Zastosowanie litu do leczenia depresji jest problematyczne. Podczas gdy Cade (5) obserwował poprawę u swoich pacjentów leczonych litem, to Noack i Trautner obserwowali również pogorszenia (16).Wspomina się także o zastosowaniu litu do leczenia pobudzenia katatonicznego (10), a nawet zespołów napięcia przedmiesiączkowego (29). Największe jednak nadzieje obudziło stosowanie litu do profilaktyki zespołów maniakalno-depresyjnych. Na tę specyfikę litu wskazywał już w 1954 r. Schou (27). Spostrzeżenia te potwierdził Hartigan (13) i Baastrup (1, 2). Ostatni z autorów wspólnie z Schou (3) poddali leczeniu w Klinice w Glostrup 88 pacjentów z psychozą maniakalno-depresyjną o częstych zmianach faz. Na tym materiale wykazał w czasie obserwacji dochodzącej do 6 lat statystycznie istotne zmniejszanie się częstotliwości powtarzania faz w czasie leczenia. Nie obserwowano zależności efektu terapeutycznego ani od wieku osób leczonych, ani od czasu trwania choroby, ani od rodzaju powtarzających się faz. Stwierdzano że nawet w przypadku występowania faz chorobowych nasilenie ich było zdecydowanie mniejsze niż przed leczeniem.

DAWKOWANIE

Uważa się, że podawanie litu zawsze powinno odbywać się przy wnikliwej kontroli klinicznej i ambulatoryjnej. Dawka bezwzględna nie jest zasadniczym wskaźnikiem, jest nim natomiast koncentracja litu w surowicy krwi. Schau (25) uważa. że w przypadku leczenia manii może ona osiągnąć do 1,1 mEq/l, a w przypadku dawek profilaktycznych powinna ona dochodzić do 0,6-0,8 mEq/1. Tę koncetrację daje zazwyczaj podawanie soli litu w dawkach dziennych od 800 do 2000 mg w zależności od wagi ciała i od ilości zużytego dodatkowo chlorku sodu. Według naszych informacji za wystarczającą dawkę chlorku sodu uważać należy 4 g NaCl na 1 g węglanu litu (Li2COs).

OBJAWY ZATRUCIA LITEM I ZAPOBIEGANIE IM

Objawy zatrucia litem obserwowano stosunkowo rzadko, mimo wąskiego spektrum terapeutycznego. Dotychczas opisywano kilka przypadków zatruć śmiertelnych solami litu (25, 26). Wszyscy autorzy podkreślają, że obok dużej ilości zażywanego litu u osób tych stwierdzano zawsze zbyt małą ilość przyjmowanego chlorku sodu. Lekkie objawy mogą pojawić się przy koncentracji litu w surowicy krwi do 2 mEq/l, ciężkie zaS występują po przekroczeniu tej wartoSci. Zatrucie śmiertelne grozi, gdy wskaxnik ten dochodzi do 3-4 mEq/l. W czasie lekkiego zatrucia obserwuje się objawy takie, jak: złe samopoczucie, nudnoSci, wymioty lub biegunki, drżenie rąk, spłaszczenie krzywej w EKG; często z odwróceniem załamka T w pierwszym i drugim odprowadzeniu (21, 23). W przypadku przewlekłego zatrucia może wystąpić także powiększenie gruczołu tarczowego (7, 8, 25). W zatruciu ciężkim poza nasileniem objawów z zakresu przewodu pokarmowego widać wyraźnie znaczne drżenie, ataksję, osłabienie siły mięźniowej, dyzartrię, szum w uszach, wielomocz z jednoczesnym nasileniem pragnienia. W bardzo ciężkich zatruciach wymienione objawy nasilają się. Pojawia się ponadto oczopląs, napady padaczkowe, somnolencja, splątanie lub śpiączka. Ilość moczu znacznie zmniejsza się lub występuje bezmocz. Dojść może do zatrzymania akcji serca.

Przy leczeniu zatruć poleca się przerwać podawanie soli litu. Zastosować chlorek sodu w dawce 10-12 g dziennie z łącznym podawaniem roztworu NaCl dożylnie lub chlorku potasu 2-4 g/dobę. Zaleca się stosowanie Srodków moczopędnych w połączeniu z hormonami kory nadnercza. W przypadku skąpomoczu zalecana jest dializa (6, 21, 25, 26). Biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia w toku podawania soli litu objawów zatrucia, zaleca się:

1) wykluczenie chorych z uszkodzeniami nerek lub poważnymi zaburzeniami krążenia, z napadami padaczkowymi i kobiet ciężarnych;

2) chorzy powinni być poinformowani o ewentualnych objawach ubocznych, aby mogli w porę zwrócić się do lekarza prowadzącego kurację;

3) podawanie litu powinno się odbywać z możliwością laboratoryjnego kontrolowania poziomu litu w surowicy krwi. Uważa się, że 0,4 mEq/1 jest wartością poniżej poziomu terapeutycznego, a 1,8 mEq/1 wskazuje na niebezpieczeństwo zatrucia (Gonzales i Lauter);

4) w czasie zażywania litu należy również zażywać NaCl w dawkach podanych powyżej. Co do używania różnych soli litu (chlorków, węglanów, cytrynianów) nie wydaje się, aby postacie te wpływały w sposób zasadniczy na przebieg leczenia lub profilaktyki.

MATERIAŁ WŁASNY

W Klinice Psychiatrycznej AM i Przychodni Zdrowia Psychicznego przy Szpitalu Nowowiejskim w Warszawie stosowano węglan litu od czerwca 1967 r. Poczatkowo liczba leczonych pacjentów była niewielka z uwagi na małą ilość posiadanego leku, ostatnio znaczenie zwiększyło się. Stosowany jest węglan litu firmy “Camden” o nazwie firmowej Camcolit w postaci tabletek po 250 mg, z dodatkiem chlorku sodu w iloSci od 2 - 4 g dziennie. Kurację z reguły rozpoczynano na oddziałach klinicznych i kontynuowano ambulatoryjnie w oparciu o Przyszpitalną Przychodnię Zdrowia Psychicznego. Przyjęto zasadę podawania węglanu litu po ustąpieniu fazy depresyjnej, w okresie remisji. Lek podawano ambulatoryjnie systematycznie, bez względu na charakter kolejnej fazy (mania czy depresja) i w razie konieczności kojarzono z odpowiednimi neuroleptykami lub tymoleptykami.

W przebiegu leczenia kontrolowano systematycznie poziom elektrolitów we krwi, a od stycznia 1970 roku po uzyskaniu odpowiedniej aparatury, oznaczano także poziom litu we krwi. Badania te przeprowadzano co miesiąc, a w razie potrzeby częściej. Początkowo stosowano u wszystkich chorych dawkę 500 mg Camcolitu, a od chwili uzyskania możliwości oznaczania poziomu litu w surowicy krwi zwiększono dawkę leku tak, by uzyskać poziom litu w surowicy około 0,6 mEq/l (od 500 do 1.250 mg Camcolitu dziennie).

Obserwacje nasze dotyczą 18 chorych. 4 z nich po pewnym okresie stosowania Camcolitu samowolnie przerwało zażywanie leku, pozostałych 14 chorych zażywa go do chwili obecnej. Wiek chorych w momencie rozpoczynania leczenia wynosił od 19 do 53 lat, Srednio 42 lata.

Wśród nich jest 10 kobiet i 4 mężczyzn. Wszyscy są somatycznie zdrowi. U 13 chorych rozpoznano psychozę maniakalno - depresyjną, u 1 depresję okresową. Czas trwania choroby jest różnie długi, wynosi od 2 do 26 lat, z czego od 2 do 5 lat choruje 4 pacjentów, od 5 do 10 lat - 2 pacjentów, od 10 do 15 lat - 6 pacjentów, powyżej 20 lat choruje 2 pacjentów. U wszystkich pacjentów przebieg choroby w ostatnich latach charakteryzował się częstymi nawrotami , przeciętnie byli oni hospitalizowani raz lub dwa razy do roku. Długosć faz wahała się od miesiąca do ośmiu miesięcy. Okres podawania węglanu litu wynosił 2 do 42 miesięcy i przedstawia się następująco: do 6 miesięcy leczonych było 3 pacjentów, od 6 miesięcy do 1 roku - 4, od 2 do 3 lat - 6 i 3.5 roku - 1 pacjent.

WYNIKI

W trakcie podawania węglanu litu nie obserwowano objawów ubocznych ani powikłań, tylko u jednej chorej przy dawce 750 mg wystąpiły bóle brzucha i wymioty, które ustąpiły po zmniejszeniu dawki węglanu litu do 500 mg, a u innej chorej obserwowano nudności i zawroty głowy, które ustąpiły po podaniu chlorku sodu (wbrew zaleceniom przyjmowała węglan litu bez soli). U chorych leczonych węglanem litu przez okres krótszy niż rok (7 pacjentów) aktualnie nie wypowiadamy się co do skuteczności działania leku, pozostawiajac ich w dalszej obserwacji. U pozostałych 7 chorych leczonych węglanem litu od 1 roku do 3,5 lat nie obserwowano pełnej remisji, ale:

- w 1 przypadku występowały wprawdzie nadal fazy hipomaniakalne i hipodepresyjne, lecz o tak lekkim przebiegu, że nie wymagały żadnego leczenia (poprzednio chory co roku był hospitalizowany),

- w 2 przypadkach występowały nadal fazy chorobowe, ale o znacznie łagodniejszym przebiegu, tak że nie zachodziła konieczność leczenia szpitalnego,

- w dwóch przypadkach istniała konieczność hospitalizacji, ale niepełnej, to znaczy na oddziale dziennym, przy czym pobyty były krótsze niż uprzednio,

- w 2 przypadkach mimo systematycznego zażywania węglanu litu trzeba było zastosować leczenie szpitalne na oddziale pełnodobowym, ale i te hospitalizacje były krótsze niż poprzednie.

Podkreślić należy, że początkowo stosowano u wszystkich chorych tylko 500 mg węglanu litu w obawie przed powikłaniami. Okazało się następnie, że jest to dawka zbyt niska, poniżej poziomu wykazującego działanie profilaktyczne.

WNIOSKI

Na podstawie poczynionych obserwacji stwierdzić, można że podawanie węglanu litu w psychozach afektywnych zmniejsza nasilenia faz chorobowych zarówno maniakalnych jak i depresyjnych oraz skraca je.

Węglan litu w stosowanych przez nas dawkach nie wywołuje powikłań ani poważniejszych objawów ubocznych, nawet przy kojarzeniu go z neuroleptykami lub tymoleptykami.

Stosowanie węglanu litu powinno być systematyczne i długotrwałe (kilka lat), dobowa dawka zaś dobierana indywidualnie, to jest od 500 do 1.250 mg dziennie, co zwykle odpowiada stężenia litu we krwi 0,5 - 0,6 mEq/l.

Konieczna jest systematyczna kontrola poziomu litu w surowicy krwi.

Być może, że stosowanie nieco większych niż w przedstawionych przypadkach dawek węglanu litu może w pełni zabezpieczyć chorych przed kolejnymi nawrotami faz w psychozach afektywnych.