L E C Z N I C T W O P S Y C H I A T R Y C Z N E


PSYCHIAT. POL., ROK 1971, T. V, NR 5

Halina Wardaszko-Łyskowska, Irena Pietruszewska, Janusz Krzyżowski,Waldemar Szelenberger

TRUDNOŚCI METODYCZNE OCENY LEKÓW PSYCHOTROPOWYCH

Z Kliniki Psychiatrycznej AM w Warszawie






Dla przedstawienia tematu posłużyliśmy się analizą ocenianych w naszej Klinice od 1960 r. środków psychotropowych (neuroleptyków, tymoleptyków, leków kataraktycznych oraz przeciwpadaczkowych). Od tamtej pory wydaliśmy łącznie 84 opinie, z czego 34 było publikowanych, piśmiennictwie fachowym lub stanowiło materiał doniesień na zjazdach i sympozjach naukowych PTP. O ile w pierwszym okresie liczba ocenianych leków była niewielka, ostatnio wraz z produkcją przez różne firmy farmaceutyczne wielu różnych leków, liczba ta wzrosła. I tak na przykład obecnie opiniujemy 9 leków. Stanowi to duże obciążenie dla lekarzy i personelu, z drugiej strony trzeba przyznać, że możliwość opiniowania niektórych leków w bardzo wyraxny sposób pomaga nam rozwiązać niektóre trudności praktyczne związane z brakiem zaopatrzenia i przez to akcja opiniowania niesie ze sobą pewne korzyści dla chorych.

W naszym doniesieniu chcielibyśmy zwrócić uwagę na trudności w metodologicznie poprawnym ustawieniu eksperymentu, z góry przesądzające o pewnych uchybieniach w tym zakresie, oraz na konsekwencje tego, znajdujące swój wyraz w naszej ocenie skutków działania leku.

Wspomniane trudności widzimy na różnych etapach badania. Pierwsze wyłaniają się w związku z doborem grupy chorych. Stosunkowo mała baza kliniczna i brak niektórych typów chorych powoduje już na wstępie trudność skompletowania odpowiedniej grupy pacjentów, która pozwalałaby na wyciągniecie uzasadnionych wniosków. Aby pokonać tę trudność uciekamy się albo do podawania danego leku pacjentom z innych ośrodków psychiatrycznych, albo do przyjmowania na pewien okres czasu (z zewnątrz czy z innych szpitali) pacjentów, jakich na ogół nie przyjmujemy ze względu na szczupłą bazę, np. pacjenci geriatryczni czy przewlekle chorzy, albo do formowania grupy stopniowo w miarę przyjmowania do kliniki odpowiednich pacjentów. Stwarzanie bazy obserwacyjnej w innych ośrodkach psychiatrycznych poza tym, że przysparza wielu trudności praktycznych, winno uwzględniać również analizę wpływu różnych dodatkowych czynników towarzyszących kuracji (co byłoby nawet korzystne dla eksperymentu), niestety w naszych warunkach nie jest to aktualnie możliwe. Formowanie grupy chorych stopniowo pozwala na uniknięcie tego typu mankamentu, jednak zdarzało się nam, że pewne objawy czy fakty jakie wydarzały się w początku obserwacji, ukierunkowywały opinie lekarzy o badanym leku. W krańcowym wypadku zjawisko to wystąpiło wobec Tripht Gzyny. Śmierć pacjenta w pierwszych dniach stosowania tego preparatu, mimo, że spowodowały ją różne czynniki, wywołała negatywne nastawienie do wspomnianego leku. Lekarze nie chcieli podejmować kuracji tym lekiem, a próby przełamania tego wydawałoby się irracjonalnego stosunku, wobec doniesień o dobrych efektach uzyskiwanych przy stosowaniu Tryphtazyny, nie dały rezultatów. Lekarze, którzy podjęli próbę leczenia Tryphtazyną, przerywali kurację, stwierdzając, że u pacjentów występuje dużo objawów ubocznych.



Pacjenci typowani do leczenia środkami opiniowanymi najczęściej stanowią grupę niej jednolitą z punktu widzenia symptomatologii, a często i etiologii. Może to mieć znaczenie dodatnie poprzez stworzenie możliwości uchwycenia specyfiki działania leku na pewne określone objawy w sposób wybiórczy. Jednak ujemną stroną takiego stanu rzeczy jest fakt, że wnioski dotyczą pewnej podgrupy chorych w obrębie grupy obserwowanej. Niewątpliwie mankamentem naszym jest również, fakt, że opinie o leku wydaje się niekiedy jedynie na podstawie dość krótkiej kuracji prowadzonej w warunkach szpitalnych, bez podawania następnie ambulatoryjnie dawek podtrzymujących. t wienia eksb. Następna grupa trudności wiązała się ze sposobem us aperymentu. Przyjęliśmy zasadę, że przed rozpoczęciem stosowania leku lekarz odpowiedzialny za wydanie opinii o nim referuje wszystkim pozostałym informacje uzyskane z publikacji, dotyczące wskazań, objawów ubocznych i powikłań, uzyskiwanych efektów, a także podaje proponowany przez siebie schemat leczenia. Niekiedy personel pielęgniarski zostaje dodatkowo przygotowany do stosowania badanego leku, czy to ze względu na możliwość wystąpienia pewnych powikłań (tak było kiedy rozpoczynaliśmy opiniowanie Majeptilu) czy też w wypadku, gdy chcemy, by personel pielęgniarski wnosił do oceny jakieś specjalne własne obserwacje. Już w takim postępowaniu mieści się potencjalna możliwość nie tylko pozytywów. Wzrasta wprawdzie wnikliwość personelu, ale również zgodnie z oczekiwaniami ilość objawów ubocznych bywa sygnalizowana częściej, co zaburza obiektywizm obserwacji. Metoda pojedynczej, a szczególnie podwójnej ślepej próby eliminowała wiele czynników subiektywnych związanych z obserwacją chorych, stosoway jednak w przypadku tylko niektórych leków. Pomijając fakt, iśmy ją J j y P = że można mieć zastrzeżenia do obiektywizmu tej metody i aspektów moralnych z nią związanych, w praktyce stosowanie jej przedstawia wiele trudności i trudno sobie wyobrazić możliwość prowadzenia jednocześnie oceny kilku leków przy jej zastosowaniu. Metoda ta wymagając wytypowania większej liczby chorych, na ogół przedłuża okres obserwacji, a ponadto wiąże się z dużym obciążeniem personelu.



Stosunkowo łatwiejsza była ocena efektu tych leków, które miały działać na pojedyncze objawy (np. zaburzenia snu), ale ż tu występowały niekiedy rozbieżności między subiektywną oceną pacjenta, a relacjami personelu.

Próby pogłębienia oceny skuteczności leku przez wprowadzenie pełnych badań pracownianych, jak nam się wydaje, ma dotychczas duże znaczenie tylko w przypadku środków Przeciwpadaczkowych, kiedy to badania EEG pozwalają na bardziej wnikliwą ocenę działania leku. W wypadku środków neuroleptycznych i tymoleptycznych, pomijając fakt istnienia niewielkiej liczby metod odnoszących się do patogenezy zaburzeń psychicznych i mechanizmów działania leków, korelacja wyników pracownianych z obrazem klinicznym wydaje się niezwykle trudna, jeSli aktualnie nie niemożliwa.


“CzystoSć eksperymentu" psują nam niekiedy czynniki, które dołączają się w sposób niezaplanowany. Do takich należy konieczność podawania niekiedy dodatkowo innych leków poza opiniowanym w przypadkach nagłego pobudzenia, czy nie dostrzeżenie przez personel faktu nie przyjmowania leków przez pacjenta. Zjawiska te nie są rzadkie i wymagają stałej czujności personelu.

Trudności związane z obserwacją efektów działania leku. Brak miarodajnych skal, które mogłyby już od początku w sposób obiektywny rejestrować pewne objawy i mierzyć ich natężenie, powodował, że w obserwacjach naszych znajdowały odbicie różne czynniki subiektywne. Należało do takich przede wszystkim nastawienie lekarza do leku, uzależnione niekiedy od rodzaju Iiteratury dostępnej przed oceną, czy, innych przypadkowych czynników. Na przykład ocena Sordinolu na oddziale żeńskim i męskim naszej kliniki była bardzo odmienna. Innym mankamentem jest często niedokładność, powierzchowność, niepełność obserwacji skutków kuracji przez lekarza leczącego pacjenta, które to obserwacje są dla lekarza opiniującego bardzo istotne. Trzeba zresztą dodać, że niekiedy nawet w wypadkach oceny wyników terapii przez zespół lekarzy mieliśmy trudności w jednoznacznym ich określeniu, w związku z rozbieżnością zdań na ten temat poszczególnych członków zespołu oceniającego.

Wiele trudności wiąże się również z rejestracją zaobserwowanego efektu. Trudności te dają o sobie znać już przy wstępnej kwalifikacji chorych do kuracji opiniowanym środkiem, rejestracji ich wyjściowego obrazu klinicznego, a następnie dotyczą rejestracji dynamiki objawów w trakcie libracji.

Zdając sobie z nich sprawę, jesteśmy w stanie ciągłej ewolucji proces uściślania i obiektywizowania naszych obserwacji. I tak od sposobu polegającego na notowaniu danych dotyczących stanu pacjenta w trakcie leczenia, przeszliśmy do kwestionariusza sporządzonego dla oceny leków przeciwpsychotycznych, potem do kwestionariuszy przygotowywanych do poszczególnych leków. Poza tym korzystamy z kwestionariuszy nadsyłanych przez poszczególne firmy farmaceutyczne, oraz ze skal oceny poszczególnych objawów. Poza kwestionariuszami jakie wypełniają lekarze, sporządzaliśmy również specjalne dla rejestracji zachowania pacjenta przez pielęgniarki.

Wszystkie dotychczasowe sposoby nie wydają się nam zadowalające. W naszym sposobie rejestracji nie znajdują odpowiedniego odbicia czynniki, które również wpływają na stan pacjenta i są współodpowiedzialne za obserwowany efekt.

Dużo trudności wiąże się z samą oceną efektu leku. Najczęściej efekt ten określamy przez zestawienie stanu psychicznego pacjenta po i przed rozpoczęciem kuracji, używając powszechnie przyjętej skali popraw.

Biorąc pod uwagę szereg uchybień, które mogły zaistnieć w poprzednio wymienianych punktach, musimy wysnuć wniosek, że nie może to być obojętne dla oceny ostatecznej efektu leku. Mankamenty w ocenie polegają również i na tym, że nie potrafimy określić, jaka część uzyskanego efektu zależy od innych niż lek czynników i wszelkie zmiany w obrazie klinicznym kładziemy na karb leczenia farmakologicznego. W przypadku leków przeciwdepresyjnych wyraxnym mankamentem jest na przykład fakt oceny ich skuteczności w oderwaniu od spontanicznego przebiegu fazy depresyjnej i faktu, w którym jej okresie zastosowano lek. Podobnie jest również w przypadku oceny leków neuroleptycznych, kiedy lek opiniowany jest jednym z kolejno stosowanych i trudno tylko jemu przypisywać uzyskiwany efekt. Ogromny mankament oceny stanowi pomijanie u niej wagi czynników psychosocjalnych w trakcie leczenia.

Jedną z metod oceny, która ma pewne dobre strony, jest porównywanie skuteczności dwu różnych środków psychotropowych stosowanych w podobnych grupach pacjentów, czy też porównywanie efektu leczenia środkami tyznoletycznymi z wynikiem kuracji EW.

Wymienione wyżej trudności i ich konsekwencje sprawiają, ze musimy uznać, iż dokonywane przez nas oceny zawierają często uogólnienia do których w ścisłym naukowym rozumowaniu nie bylibyśmy upoważnieni. Podobne wrażenie odnosimy czytając opinie dotyczące działania leków sporządzane przez inne ośrodki.

Część trudności związanych z oceną leków ma charakter doć prymitywnej natury, jak zbyt mała ilość nadesłanego środka, konieczność przerwania kuracji czy prowadzenie kuracji w kilku terminach.

Prowadzenie przez klinikę zbyt dużej ilości obserwacji stanowi dla lekarzy i personelu pielęgniarskiego duże obciążenie przy czym trzeba podkreślić, że dla asystentów kliniki zobowiązanych do innych zadań regulaminowo, jest to czynność w pewnej mierze dodatkowa, zaś personel pielęgniarski nie jest w badaniach zainteresowany bezpośrednio. Problem ten staje się szczególnie ważny wobec wprowadzenia niektórych ocen leków (np. leki POLFA) przewidujących wynagradzanie personelu. Opiniowanie niektórych leków stosowanych u pacjentów, jakich z zasady nie ma w klinice (np. pacjenci chronicznie chorzy) i przenoszenie ich z innych ośrodków na okres badań, już z założenia ma w sobie negatywny aspekt deontologiczno-moralny, jeśli potem pacjent w stanie poprawy, nie mogąc być jednakże wypisany, przenoszony jest z powrotem na oddział dla przewlekle chorych.



WNIOSKI

1. W dotychczasowych ocenach działania leków można znaleźć wiele mankamentów metodologicznych.

2. Często stosuje się w opinii generalizację, do której nie jesteśmy w pełni upoważnieni.

3. Poprawa dotychczasowego stanu uzależniona jest od stworzenia bardziej obiektywnych sposobów badania.

4. W aktualnie prowadzanych opiniach należałoby przynajmniej dawać wyraz swym wątpliwościom, czy też przekonaniu, że ocena oparta jest tylko na obserwacji pewnego wycinka spraw dotyczących pacjenta i że pomija bardzo wiele niesłychanie istotnych dla niego problemów i czynników wpływających na efekty leczenia, a opiniowany lek jest tylko jednym, nie zawsze najważniejszym, czynnikiem, mającym swój udział w obserwowanych efektach.