PSYCHIAT. POL. ROK 1970. T. IV. NR 4

Janusz Krzyżowski


PSYCHOPATOLOGICZNE ASPEKTY TRANSSEKSUALIZMU

Z Kliniki Psychiatrycznej AM w Warszawie




Termin transseksualizm został po raz pierwszy wprowadzony do literatury przez Caldwella w roku 1949 dla okreSlenia szczególnej odmiany transwestytyzmu (5). Autor użył wtedy sformułowania "psychopathia transsexualis" dla wyodrębnienia transseksualizmu jako syndromu psychiatrycznego. O zespole tym możemy mówić wtedy, gdy mamy do czynienia z krańcową formą transwestytyzmu, w której pacjent identyfikując się z płcią przeciwną usilnie dąży do zmiany własnej płci w sposób prawny i operacyjny. Dlatego też transseksualizm różni się od transwestytyzmu w sposób zasadniczy. Podczas gdy przebieranie się w ubranie płci przeciwnej zazwyczaj "wystarcza" transwestycie, dla transseksualisty jest to punkt wyjścia. Dąży on zazwyczaj konsekwentnie do pełnej, nie tylko zewnętrznej identyfikacji z płcią przeciwną, pragnie pozbawienia go drugorzędnych cech i narządów płciowych, okreSlających jego dotychczasową płeć, do przeprowadzenia operacji "przeobrażającej", do operacyjnego wytworzenia narządów płci przeciwnej z jednoczesnym hormonalnym ukształtowaniem drugorzędnych cech tej płci. Równolegle do tego miałaby nastąpić prawna zmiana płci (9).



"Zwracam się z prośbą do lekarzy specjalistów o jednoznaczne ustalenie mojej płci, w celu sprostowania w akcie urodzenia nazwiska, które obecnie brzmi jako żeńskie" - pisze pacjentka W.A., lat 29, pracownica fizyczna, nr hist. chor, 160/66.

"Posiadam silne psychiczne poczucie przynależności do płci męskiej i jako kobieta nie chcę istnieć. W ubiegłym roku wystąpiłem do sądu z wnioskiem o zalegalizowanie zmiany płci, uzasadniając to tym, że w tej sytuacji, figurując jako kobieta, posiadam moc komplikacji natury prawnej i życiowej, nie mogę otrzymać odpowiedniego dowodu osobistego, nie mogę otrzymać pracy itd. Sąd Powiatowy a następnie Sąd Wojewódzki odrzucił mój wniosek o zmianę aktu urodzenia. Bardzo proszę o pomoc i umożliwienie mi życia".

Pacjentka zgłosiła się do Zakładu Endokrynologii z powodu świadomośi płci męskiej. Pragnie być mężczyzną, wykazuje duże zainteresowanie seksualne kobietami, ubiera się po męsku. Pierwsza miesiączka w 15 r. życia. Miesiączkuje regularnie co 30 dni. Miesiączki trwają 3 dni. Po jednym stosunku płciowym ma wstręt do mężczyzn. Sporadycznie onanizuje się, dochodząc do orgazmu.

W czasie konsultacji psychiatrycznej nie stwierdzono zaburzeń psychotycznych. Intelekt pacjentki w normie. Kontakt afektywny dobry. Nastrój wyraxnie obniżony, co związane jest ze stresowo działającym czynnikiem reaktywnym. Wyraźne zaburzenia życia popędowego pod postacią transseksualizmu. Popęd płciowy zdecydowanie homoseksualny. W swym dążeniu do prawnego przekształcenia płci akcje podejmowane przez pacjentkę przypominającą niekiedy reakcje pieniacze.



Benjanin (1964) w tej silnie zaznaczonej dążności do operacji widzi główny wynik decydujący w diagnostyce różnicowej, Jednocześnie uważa on, że między omawianymi stanami istnieje przejście ciągłe. Dynamicznie transseksualizm wywodzi się z transwestytyzmu i przechodzi zazwyczaj przez trzy stadia. W pierwszym wystarcza pacjentowi przebieranie się w ubranie płci przeciwnej (cross dressing), w drugim dąży już do zmiany drugorzędnych cech płciowych, zazwyczaj drogą terapii hormonalnej. Trzecie stadium to w pełni rozwinięty transseksualizm z dążeniem do operacji ",przeobrażającej". Transseksualizm różni się wreszcie zasadniczo od homoseksualizmu, gdyż mimo powierzchownego podobieństwa w ukierunkowaniu popędu ku płci tej samej, w homoseksualizmie nie ma nigdy tak głębokiej identyfikacji z płcią przeciwną, nie ma również tej wielkiej dążności do zmiany płci. Przebieranie się w stroje płci przeciwnej występujące niekiedy u homoseksualistów ma raczej charakter swoistej zabawy lub kokieterii (2, 3, 21). Tak więc można powiedzieć, że transseksualizm jako zespół per definitionezrt wyodrębniony z innych rodzajów zboczeń płciowych, jest wyrazem ostatnich dziesięcioleci a właSciwie spowodował go bujny rozwój terapii hormonalnej i chirurgii. O częstości jego występowania sądzić możemy jedynie drogą poSrednią, na podstawie rejestrowanych i publikowanych przypadków. Overzier (15) zebrał ich w Europie 17, Randell 30 w Anglii (17), a Benjarnżn 125 w USA (2). Największą liczbę przypadków zebranych ma Hamburger (465 listów z całego Świata), do którego zgłosili się pacjenci w nadziei na przeprowadzenie operacji (6). Uważa się, że męskie przypadki są 5 razy częstsze od kobiecych (4).

W materiale naszym mamy tylko jednego mężczyznę na 4 kobiety.

Pacjent J.S. lat 34, nr hist. chor. amb. .4/68, rencista, kawaler, wykształcenie podstawowe, skierowany do Punktu Konsultacyjnego przy Klinice Psychiatrycznej z poradni andronologicznej przy I Klinice Chorób Kobiecych i Położnictwa AM.

O jego rozwoju psychoseksualnym wiadomo, że wychowywany był jako chłopiec, lecz od najwczeSniejszych lat miał jakoby żałować, że nie jest dziewczyną. Pokwitanie ustaliło jeszcze jego pragnienie. Zapuścił długie włosy i część stroju zmienił na kobiecy. Odczuwa dużą przyjemność przy każdym zbliżeniu z mężczyznami. Zawierał szereg "przyjaźni" o wyraźnie seksualnym zabarwieniu. W snach i marzeniach widzi siebie jako kobietę. Od kilku lat zainteresowany literaturą na temat zmiany płci. Pragnie całkowicie przeobrazić się w kobietę na drodze operacyjnej i prawnej. Wchodził w kontakt z różnymi placówkami służby zdrowia proponując chirurgiczną zmianę płci. Projekty te stanowią w ostatnich latach treść życia pacjenta.


Narządy płciowe zewnętrzne zdecydowanie męskie. Płeć chromatynowa i chronomozomowa męska. W ejakulacie stwierdza się normospermię. W stanie psychicznym pacjenta na plan pierwszy rzuca się jego zmieniony wygląd i zachowanie. Pacjent nosi długie włosy, robi kokieteryjne miny, Zaburzeń spostrzegania ani urojeń nie zdradza. Ma jednak głębokie przekonanie, że przynależy do płci żeńskiej. Chce zmienić płeć i czynione w tym kierunku starania przypominają idee nadwartoSciowe. Pacjent posiada bogaty słownik, dużą błyskotliwość (I.I. = 118). Pozostaje w dobrym kontakcie z otoczeniem. Nastrój nosi w sobie zarówno cechy beztroski - nie interesują go ani warunki materialne ani żadne sprawy zawodowe. Przy omawianiu jednak jego problemów seksualnych nastrój przybiera cechy depresyjne. Pacjent skłonny jest nawet do samo okaleczenia, miewa okresowo również myśli samobójcze.


Etiologia i patogeneza tego zaburzenia nie jest jeszcze w pełni poznana. Wiadomo jednak, że nie jest ono uwarunkowane ani genetycznie ani hormonalnie (9, 14). W około 30% jednak przypadków dostrzegano objawy seksualnego niedorozwoju pod postacią niepełnego. rozwoju narządów płciowych, obniżonego poziomu hormonów płciowych, zaburzeń potencji i miesiączki (2, 10). Dzięki pracom Moneya i Hampsonów (1957) dokonanych w dużej grupie hermafrodytów wiadomo, że poczucie przynależności do danej płci kształtuje się już między 18 a 30 miesiącem życia człowieka i wszelkie późniejsze zmiany są możliwe tylko w wyjątkowych wypadkach i zazwyczaj pociągają za sobą niekorzystne zmiany psychiczne (12). Dlatego też chyba w tym okresie należy poszukiwać początku powstawania transseksualizmu. Współcześni autorzy wyróżniają 7 czynników, które decydują o ostatecznym ukształtowaniu SwiadomoSci własnej płci. Wyróżnić tu należałoby 5 czynników biologicznych: płeć chromosomalną, płeć gonadową, płeć hormonalną i wreszcie ukształtowanie wewnętrznych i zewnętrznych narządów płciowych. Do tego dochodzą jeszcze 2 czynniki psychospołeczne: płeć nadana przy urodzeniu oraz płeć, w której dziecko jest wychowywane (11, 13, 19). Interferencja tych czynników w ostatecznym efekcie daje poczucie przynależnoSci do danej płci i ukierunkowuje popęd płciowy. Ostatnie dwa czynniki mogą jakoby odgrywać jednak decydującą rolę. Wg koncepcji autorów, do których wypada się chyba przychylić. człowiek rodzi się psychoseksualnie "neutralny" i dopiero czynniki wtórne wyznaczają jego seksualne miejsce i rolę w społeczeństwie. Identyfikacja z niewłaSciwą płcią prowadzi w następstwie do zaburzeń o typie transseksualizmu (7, 8, 20).


Pacjentka G. T., lat 26, laborantka, nr hist. chor. 581/67. Urodzona z prawidłowej ciąży jako druga z rzędu dziewczynka w rodzinie. W dzieciństwie najchętniej przebywała w towarzystwie ojca, interesowała się jego pracami. Już w 5 roku życia otoczenie podkreślało, że z jej charakterem i zainteresowaniami powinna była urodzić się chłopcem, W szkole siłą i odwagą budziła respekt rówieSników. Lubiła chodzić w spodniach. W 8 roku życia obcięła sobie włosy na krótko. Drażniły ją wszelkie zainteresowania ze strony chłopców. Mając 14 lat przeżyła pierwszą, nieuświadamianą platoniczną miłość do młodej nauczycielki. Już w 15 roku życia zaczęła uSwiadamiać sobie niejasno, że właściwie odczuwa przyjemność jedynie w przebywaniu z dziewczętami. Cieszyła się nadanym jej w Srodowisku imieniem Tadeusz. bardzo przykro odczuwała zachodzące w sobie biologiczne przemiany, potwierdzające jej przynależność do płci żeńskiej (miesiączka" wzrost piersi).


W 16 roku życia zaangażowała się uczuciowo w jednej z koleżanek, uświadomiła sobie w pełni odmienność i nieprawidłowość swoich zainteresowań. Przeszła okres głębokiego załamania, usiłowała zmienić swój sposób zachowania i ubioru. Każde zbliżenie do mężczyzn napawało ją jednak odrazą. Czuła się skrępowana i nieszczęśliwa w kobiecym ubiorze. Za poradą nauczycielki zgłosiła się do ginekologa, który stwierdził, że jest w pełni kobietą. Od tego czasu pacjentka podjęła próby zmierzające do uzyskania zezwolenia na zmianę płci. Pacjentka wie, że biologicznie jest kobietą, równocześnie jednak stwierdza, że czuje się w pełni mężczyzną i tylko w tej roli potrafi żyć, pracować, być z ludźmi. Popęd seksualny do kobiet ma bardzo silny. Jej związki uczuciowe, jakkolwiek bardzo powierzchowne, są powodem ciągłych rozterek i przygnębienia.


W badaniu psychologicznym, intelekt powyżej przeciętnego, osobowość dojrzała poza sferą popędową. Badania rutynowe w normie, Stan neurologiczny i internistyczny prawidłowy.
Rozpoznano: zaburzenia osobowości w sferze popędowej; nieprawidłowa identyfikacja z płcią męską, rozwijająca się od wczesnego dzieciństwa - wynikająca być może z wczesnego i trwałego zidentyfikowania się z rolą ojca. Wynikiem tej nieprawidłowej identyfikacji stały się nawyki i zachowanie pacjentki, zgodne z normami przyjętymi w naszej kulturze za zachowanie męskie. Popęd homoseksualny przejawiający się od wczesnej młodości zgodny z identyfikacją psychiczną. Siła popędu homoseksualnego znaczna, powodująca duże konfliktowe napięcia, wyrazem których są stwierdzone u pacjentki depresyjne reakcje.



Innymi konkurencyjnymi teoriami, poruszającymi to zagadnienie będzie teoria Stollera (1964) z jego koncepcją siły biologicznej ("biological f orce"), kładąca bardziej nacisk na czynniki organiczne oraz teoria Bcrtona i Ware'a (1966), szerzej rozpatrujące seksualne kontakty interpersonalne w ostatecznym ukształtowaniu popędu płciowego i identyfikacji z daną płcią (1, 2).

Wypada wreszcie wspomnieć o psychoanalitycznych teoriach, dopatrujących się w transseksualizmie wyniku zaburzonych stosunków emocjonalnych między matką i dzieckiem, bądx też między rodzicami i dzieckiem. Na ich poparcie wspomnieć należy, że wśród transseksualistów aż 23% to jedyne dzieci w rodzinie, przy czym procent ten znacznie przekracza procent w normalnej populacji (7, 8,11).

W analizie obrazu psychopatologicznego transseksualizmu stwierdzić można kilka rzucających się w oczy prawidłowości. Zazwyczaj pierwsze objawy pojawiają się jeszcze w dzieciństwie pacjenta (20). Nie są one wtedy w pełni uświadamiane, a w czasie późniejszego zbierania anamnezy są świadomie powiększane. Pacjenci wykazują daleko idącą identyfikację z płcią przeciwną - nie jest to bynajmniej czasowo odgrywana rola. Mają oni zazwyczaj również głęboką przynależność do tej płci, mimo całkowicie innej budowy narządów zewnętrznych. Skłonni są traktować te narządy jako wynik "pomyłki natury". To głębokie przekonanie mimo oczywistych sprzeczności przypomina niekiedy system urojeniowy. Pauly (1965) mówi nawet wręcz o występowaniu. w niektórych przypadkach paranoja transseksualis (16). Myśli o zmianie płci, będące następstwem tych przekonań, są tak trwałym czynnikiem dążeń pacjentów, że przypominają idee nadwartościowe.


Pacjentka I.M., lat 40, panna, rencistka, wykształcenie średnie ukończone, nr hist. chor. 553/68.

Skierowana z II Kliniki Wewnętrznej SDL w Warszawie z powodu transwestytyzmu, homoseksualizmu, odczynu nerwicowego oraz skarg somatycznych, wyłysienia plackowatego i zaburzeń równowagi. Z wywiadu udzielonego przez pacjentkę wiadomo, że brat pacjentki jest niedorozwinięty umysłowo. Poza tym w rodzinie nikt psychicznie nie chorował. W dzieciństwie rozwijała się prawidłowo. Uczyła się dobrze. Twierdzi, że od dzieciństwa chciała być chłopcem. Ubierała się jednak zawsze jak kobieta. W 24 roku życia ukończyła zaocznie maturę. Myślała o podjęciu studiów matematycznych. W 34 roku życia zaczęła zdradzać objawy zaburzeń chodu i równowagi. Bardzo boleśnie przeżywała okres miesiączkowania. Zgłaszała się na operację w celu usunięcia macicy, lecz zabiegu tego nie wykonano. Przebywała kilkakrotnie w różnych szpitalach, gdzie rozpoznano nerwicę i dyshormonozę. Okresowo nadużywała leki przeciwbólowe. Od półtora roku cierpi na wyłysienie plackowate o etiologii dotychczas jeszcze nie wyjaSnionej.


W stanie sonatycznym: wyłysienia plackowate, zanik odruchów kolanowych i ze ścięgna Achillesa o typie polineuropatii; prawdopodobnie po nadużywaniu leków, Z dotychczas wykonanych badań dodatkowych poza hipoestrogenizmem nie stwierdza się istotnych odchyleń od normy. Odczyny kiłowe ujemne.

Stan psychiczny: orientacja wszechstronnie zachowana; napęd psychoruchowy w normie. Zaburzeń spostrzegania ani urojeń nie zdradza. Intelekt w normie. Kontakt afektywny z pacjentką dobry, Nastrój nieco obniżony ze względu na konieczność przebywania w Klinice. Zdradza natomiast wyraxne zaburzenia w sferze popędowej: skłonności homoseksualne i sadystyczne. Dążenia te przejawiały się chęcią zabicia kogoś, najczęściej dziecka. Twierdzi, że "chciałaby się nurzać we krwi". Wyobraża sobie proces mordowania dzieci sąsiadów.' Odczuwa przy tym wyraxne pobudzenie seksualne. Identyfikuje się z płcią męską, dąży do usunięcia cech kobiecych. Zdradza również szereg objawów, które mogą być traktowane jako zaburzenia psychosomatyczne - wyłysienie i histeryczne zaburzenia chodu.


Odnośnie leczenia pacjentów z rozpoznaniem transseksualizmu należy już na wstępie zauważyć, że zarówno 2-3 letnia psychoanaliza, hipnoza jak i różnorodne techniki psychoterapeutyczne pozostają jak dotąd bezskuteczne.

Przykładem bezskutecznego leczenia może być 20-letnia pacjentka hospitalizowana w Klinice.

Pacjentka B.W., lat 20, wykształcenie: zasadnicza szkoła zawodowa, nr hist. chor. 216/69. Matka w chwili urodzenia pacjentki miała 15 lat. Pacjentka urodziła się z ciąży i porodu prawidłowego, siłami natury. Wczesny rozwój prawidłowy. Objawy nerwicowe zaczęły się w 6-7 roku życia (lęki nocne, ssała kciuk). Do szkoły poszła w 7 roku życia. Przebywała w domu dziecka. Była dzieckiem raczej słabym fizycznie, astenicznym. Przebyła prawie wszystkie choroby wieku dziecięcego. Uczyła się dość dobrze. Ukończyła zasadniczą szkołę zawodową. Pierwsza miesiączka w 17 roku życia, miesiączki nieregularne, skąpe, W 18 roku życia została skierowana do Sanatorium w Rasztowie. Wypisana do domu, ponieważ jej dalsze leczenie nie rokowało pomySlnych wyników. Kontakt z pacjentką trudny, mówi ogólnikowo, egocentrycznie, manifestuje postawę zbuntowaną, nie uczęszcza na psychoterapię grupową. Oczekuje zmiany płci poprzez operację. Na propozycję przeczytania życiorysu na psychoterapii grupowej pacjentka okaleczyła sobie ręce i uciekła z Rasztowa.

Osobowość pacjentki niedojrzała emocjonalnie. Wiele spraw widzi życzeniowo, wykazuje bardzo niski próg frustracji, na trudności reaguje próbami samobójczymi. Ubiera się po męsku, używa męskiego imienia. Jeśli traktuje się ją jak dziewczynę, wybucha złością. Od kilku lat ma partnerkę seksualną, w związku z tym przyjęła rolę mężczyzny. Na oddziale szybko nawiązała kontakty z pacjentkami. Nie ukrywa swego homoseksualizmu; dwukrotne samouszkadzania: po zwróceniu uwagi, żeby nie wchodziła w intymne stosunki z pacjentkami i po badaniu konsultacyjnym.


Wszyscy autorzy zgodnie podkreślają, że często dochodzi do prób samobójczych pacjentów zniechęconych bezowocnością leczenia. Próby te są wynikiem długotrwałego zazwyczaj stanu depresyjnego. Z tego też względu część autorów przychyla się do koncepcji przeprowadzenia operacyjnej i prawnej zmiany płci. Zaznaczyć należy, że ma ona więcej jednak przeciwników. Pionierem operacyjnej zmiany płci jest Hamburger (6). Dotychczas doniesiono o 94 męskich i 19 żeńskich wypadkach zmiany płci na drodze operacyjnej.

W materiale Benjamina obejmującym tylko mężczyzn, na 40 przypadków operacyjnej zmiany płci z wynikiem bardzo dobrym lub zadawalającym, były tylko trzy przypadki oceniane jako wątpliwe lub niezadowalające. Z tego 11 pacjentów zawarło w nowej roli związki małżeńskie (5 oceniane jako "szczęśliwe"). Z pacjentów "niezamężnych" 25 podjęło stosunki płciowe zazwyczaj udane. Kilku pacjentów zaczęło funkcjonować jako prostytutki (4).

We wszystkich przypadkach operowanych zmiana płci poprawiła również interpersonalne stosunki pacjenta z otoczeniem. Pozwoliło mu to na spełnianie upragnionej roli społecznej, uwolniło od częstych konfliktów z prawem.

Mimo tych doniesień problem operacyjnego leczenia pacjentów jest również sporną kwestią prawną. W naszym kraju sprawami poszczególnych pacjentów ma zająć się mieszana Komisja do Spraw Ustalania Płci przy Ministerstwie Zdrowia i Opieki Społecznej. Należy oczekiwać, że opracuje ona praktyczne wskazówki co do postępowania z tego rodzaju pacjentami.